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工伤纠纷处理实务简析

 
时间:2014-09-10 18:15:37  来源:法律咨询  作者:公司法律顾问
 
摘要: 前言工伤保险,作为社会保险之一,在《中华人民共和国社会保险法》颁布后,工伤保险费全部由用人单位缴纳,职工不再缴纳。


 

前言

工伤保险,作为社会保险之一,在《中华人民共和国社会保险法》颁布后,工伤保险费全部由用人单位缴纳,职工不再缴纳。

本文主要依据《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》,结合广东省工伤纠纷处理实践,简要解析工伤纠纷处理实务。

(注:工伤纠纷涉及较为复杂,本文无法在此一一展开,读者需要结合具体案件的具体情况,并依据更加具体的法律条款才能对案情有更准确的把握。切勿生搬硬套!)

 

一、主要法律依据

(一)《工伤保险条例》(2010年修订)(下文法律条款如无特别说明,均为引用此条例之规定)

(二)《人力资源社会保障部关于执行<工伤保险条例>若干问题的意见》

(三)《广东省工伤保险条例》(2011年修订)

(四)《职工工伤与职业病致残等级分级(GBT 161802006)》

(五)《中华人民共和国职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》

(六)《中华人民共和国社会保险法》

(七)《工伤认定办法》

(八)《社会保险基金先行支付暂行办法》

(九)《广东省高级人民法院、广东省劳动人事争议仲裁委员会关于审理劳动人事争议案件若干问题的座谈会纪要》(下称《省纪要》)

(十)《广东省劳动能力鉴定(确认)暂行办法》(粤劳鉴委〔20061号)

(十一)《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》(粤劳社(2006155号)

(十二)《广东省关于工伤康复管理的暂行办法》

(十三)……

 

二、工伤案件处理的一般流程

职工发生工伤——用人单位(或劳动者)向劳动部门报告工伤事故——治疗——工伤认定——劳动能力鉴定——向用人单位请求工伤待遇——劳动仲裁——诉讼向工伤保险基金请求先行支付

 

(一)工伤认定

1.工伤认定标准

认定工伤的主要标准是《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》。

1)典型工伤

第十四条 职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

工作时间:自己主动加班,一般认定为工伤;

职工违规操作:只要不是故意,就是工伤;

劳动者参加公司或公司工会组织的比赛、展览等活动,一般应认定为工伤,详见《对<关于职工参加单位组织的体育活动受到伤害能否认定为工伤的请示>的复函》(国法秘函〔2005〕311号)。

在短暂的休息及用餐期间发生的伤害事故,因不属于工作时间,不认定为工伤。

在工作时间、工作地点内,进行上洗手间、打开水等人体生理需要的必须活动,可以视为“工作的延续”。

 

(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

预备性工作,例如:穿工作服等;

收尾性工作,例如:矿工完成一天的工作后洗澡时摔伤。

 

(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

对于因工作问题相互斗殴的行为导致的伤害,不认定为工伤。

广州市人社局某工作人员称,“要钱不还手,还手不要钱”。

 

(四)患职业病的;

需由广东省职业病防治院出具诊断证明。

《广东省职业病防治院职业病诊断指南》,http://www.gdoh.org/chn200905080651561/article.jsp?articleId=657

 

(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

 

(六)在上下班途中,受到非本人主要责任交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

1.上下班“时间”、“路线”的认定应遵循合理性原则。

(1)上下班“时间”的认定:

A.推迟:

推迟上班,即迟到。迟到30分钟以内的,可以认定为工伤;迟到超过30分钟的,但经请假或有正当理由的,可以;超过30分钟,无正当理由的,不认定为工伤。

推迟下班,结合《工伤保险条例》第十四条第(二)项提到的收尾性工作,对于职工推迟下班的,要结合其是否为收尾性工作、加班等原因进行判断。

B.提前:

提前下班,即早退:未经请假早退下班的,一般不宜认定;但司法实践中有支持认定为工伤的案例。

提前上班:综合考虑大小城市职工上班路线、乘坐的交通工具,实践中一般提前一小时上班,可以认定为工伤。

(2)上下班“路线”的认定:

此问题牵涉到受伤职工的经常居住地,如果偶然到其他住所,不能视为上下班的路线。若职工平时住公司宿舍,职工回宿舍以外的地方居住,如家,应认定为工伤;但回家的路程要加以考虑。依据司法实践可认定地级市内皆可算上、下班途中。

2下班后,绕道去接孩子放学、买菜发生交通事故,视为下班的合理路线。

3上下班途中,遇到抢劫、抢夺等其它伤害,不认定为工伤,除非被抢的是用人单位的财产。

 

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

 

2)视同工伤

第十五条 职工有下列情形之一的,视同工伤:

(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

疾病类型:不限;

48小时起算点:医院接诊时。

只要疾病最初的症状产生是在工作时间和工作岗位的,应作工伤认定。工作过程中去厕所时发病或受伤的,可视为“工作场所”的延续。

 

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

 

(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第(一)项、第(二)项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(三)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

 

广东省额外规定两项:

《广东省工伤保险条例》

第十条 职工有下列情形之一的,视同工伤:

(四)由用人单位指派前往依法宣布为疫区的地方工作而感染疫病的;

(五)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第一、二、三、四项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第五项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

 

3)非工伤

第十六条 职工符合本条例第十四条、第十五条的规定,但是有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:

(一)故意犯罪的;

例如,构成危险驾驶罪的。

 

(二)醉酒或者吸毒的;

醉酒驾车,驾驶员血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100ml。

 

(三)自残或者自杀的。

 

2.工伤认定申请

(1)申请主体、时间

第十七条 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。(提出时间,不是受理时间)

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

 

2)申请材料

第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料:

(一)工伤认定申请表;

(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。

具体来说,

如果是单位申请,需要提交以下材料:

营业执照副本、法定代表人、单位经办人、受伤职工身份证复印件、授权委托书、工伤事故报告书、工伤认定申请表、劳动关系证明材料、病历、诊断证明,根据工伤发生的具体情形,还可能需要提交交通事故认定书、居住地证明、外出证明、报警回执等。

此外,用人单位提出工伤认定申请、放弃评残、申请评残,须经职工同意并签字确认。

如果是个人申请,需要提交以下材料:

企业机读档案登记资料、伤者身份证复印件(若是近亲属代办的,其身份证、亲属关系证明)、病历、诊断证明、工伤认定申请表、劳动关系证明材料,根据工伤发生的具体情形,还可能需要提交交通事故认定书、居住地证明(证明上下班路线)、外出证明(证明出差)、报警回执等。

此外,职工无须单位同意即可提出工伤认定申请、放弃评残、申请评残。

 

3)认定时限

    第二十条 社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。

  社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,应当在15日内作出工伤认定的决定。(单位申请的,一般适用此款)

  作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的,在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间,作出工伤认定决定的时限中止。

  社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的,应当回避。

   

3.不受理工伤认定的情形

(1)劳动者申请认定超过规定时限;

(2)用人单位主体不合法;

(3)童工;

(4)劳动关系确认不明(应当先申请劳动仲裁,确认劳动关系);

(5)劳动者已退休或已过退休年龄;

(6)劳务关系。

 

4.救济程序

    第五十五条 有下列情形之一的,有关单位或者个人可以依法申请行政复议,也可以依法向人民法院提起行政诉讼

  (一)申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定申请不予受理的决定不服的;

  (二)申请工伤认定的职工或者其近亲属、该职工所在单位对工伤认定结论不服的;

……

一般情况下,《不予受理工伤认定申请决定书》、《工伤认定决定书》都会说明救济途径,例如:

“如对本工伤认定决定不服,可在收到本认定决定书之日起60日内向XX区人民政府或XX市人力资源和社会保障局申请行政复议,或收到本决定书三个月内向人民法院提起行政诉讼”。

 

(二)劳动能力鉴定

1.鉴定内容、标准

    第二十二条 劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。

  劳动功能障碍分为十个伤残等级,最重的为一级,最轻的为十级。

  生活自理障碍分为三个等级:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

  劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。

    劳动能力鉴定的最新标准是《职工工伤与职业病致残等级分级(GBT 161802006)》。

 

2.申请主体、时间

    第二十三条 劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

    《广东省工伤保险条例》

第十七条 职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定(医疗终结期满)后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。

用人单位、工伤职工或者其近亲属应当在工伤职工医疗终结期满三十日内向统筹地区劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

医疗终结期的确认由劳动能力鉴定委员会按照国家和省的有关规定执行。医疗终结期需要延长的,由劳动能力鉴定委员会按照国家和省的有关规定批准。

 

3.鉴定时限

《广东省工伤保险条例》

第二十条 劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后,应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取三名或者五名相关专家组成专家组,由专家组提出鉴定意见。劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论,必要时,可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。

劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请书之日起六十日内作出劳动能力鉴定结论,必要时,作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长三十日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。

劳动能力鉴定工作应当客观、公正。劳动能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定的专家与当事人有利害关系的,应当回避。

医疗卫生专家库的设置办法及劳动能力鉴定工作程序由省劳动能力鉴定委员会另行制定。

 

4.救济程序

第二十一条 工伤职工及其近亲属或者用人单位对劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论不服的,可以自收到鉴定结论之日起十五日内申请复查,对复查鉴定不服的,可以自收到复查鉴定结论之日起十五日内向上一级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定;也可以自收到鉴定结论之日起十五日内向上一级劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。(即,可申请复查后申请再次鉴定或者直接申请再次鉴定)

省级劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

 

(三)职业病认定

本人对此领域尚不熟悉,暂不分析。

 

三、工伤保险待遇内容

(一)工伤保险待遇具体项目

请见《广东省工伤保险待遇一览表(2011年修订版)》,http://www.gdldf.com/news/html/?511.html

依据201111实施的修改后的《工伤保险条例》,工伤保险待遇的各个项目的支付分2种来源:

其中,由工伤保险基金支付的项目:

1.治疗工伤的医疗费用和康复费用;

2.安装配置伤残辅助器具所需费用;

3.一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

4.生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

5.因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金。

由用人单位支付的项目:

1.住院伙食补助费;

2.到统筹地区以外就医的交通食宿费;

3.治疗工伤期间的工资福利;

4.生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的生活护理费;

5.五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

6.终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。

 

但是,依据201171实施的《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、第三十九条:

第三十八条 因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

第三十九条 因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付

(一)治疗工伤期间的工资福利;

(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。

 

即根据《中华人民共和国社会保险法》,由工伤保险基金支付的费用多了四项。

 

(二)工伤治疗过程中需要注意的问题

1.以下相关资料原件,都应保存好:

病历、入院记录、出院记录、出院小结、疾病诊断证明书、病历本、X片和X线报告单、CT片和CT报告单等治疗相关资料。

2.住院期间:

1)让医生在病历中注明需要护理人员(之后可以要求护理费);

2)如果需要购买相关的辅助器具,例如柱拐,也让医生在病历中注明;

3.出院时,要让医生在出院小结或出院记录中注明:

1)出院后是否需要护理人员(之后可以要求护理费,侵权与工伤竞合时);

2)需要医生注明“加强营养”(之后可以要求营养费,侵权与工伤竞合时);

3)需要医生注明休养多久(之后可以要求医疗期工资,或误工费,侵权与工伤竞合时);

4)休养时间到,如果还有必要休养,可以再到医院复诊,要求开病假单。

 

四、请求工伤保险待遇

(一)向用人单位追索

1.用人单位依法缴纳社保的,相关费用由用人单位、工伤保险基金分担。

医药费在工伤保险诊疗目录、工伤保险药品目录之外,导致工伤保险基金无法报销的,由用人单位支付。

 

2.用人单位未按法定标准缴纳社保的,应当补足待遇。

    《广东省工伤保险条例》

第五十八条 用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤保险费,造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的,工伤保险待遇差额部分由用人单位向工伤职工补足。

 

3.用人单位未缴社保,由用人单位承担相关费用。

第六十二条 用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的,由社会保险行政部门责令限期参加,补缴应当缴纳的工伤保险费,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用

 

(二)向社会保险经办机构申请先行支付

第四条 个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付,并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。

第六条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,用人单位应当采取措施及时救治,并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

职工被认定为工伤后,有下列情形之一的,职工或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请先行支付工伤保险待遇:

(一)用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的;

(二)用人单位拒绝支付全部或者部分费用的;

(三)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇,法院出具中止执行文书的;

(四)职工认为用人单位不支付的其他情形。

 

(三)申请劳动仲裁

请见《劳动仲裁申请书(模板)》,http://www.gdldf.com/news/html/?483.html

 

五、工伤事故与侵权责任

(一)有限的双重赔付

1.工伤事故与第三人侵权责任竞合

《省纪要》

6.劳动者工伤由第三人侵权所致,第三人已承担侵权赔偿责任,劳动者或者其近亲属又请求用人单位支付工伤保险待遇的,用人单位所承担的工伤保险责任应扣除医疗费、辅助器具费和丧葬费。

 

2.工伤事故与用人单位侵权责任竞合

一般情况下应当且只能走工伤赔偿程序,不能获得双份赔偿。

 

(二)精神损害赔偿

《省纪要》

5.劳动者生产安全事故发生工伤或被诊断患有职业病,劳动者或者其近亲属已享受工伤保险待遇,又依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定向人民法院请求用人单位承担精神损害赔偿责任的,应予支持。

 

六、小结

工伤认定、职业病认定、劳动能力鉴定、请求工伤待遇,是一个较长周期的维权过程,不少劳动者都认为过程复杂,认定过程、鉴定标准、理由不透明,用人单位不配合相关程序,因此,此类案件用人单位及政府相关部门都应妥善处理,避免引发劳动者的过激行为。

 

 


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